ERI‐構評第01号様式 平成 年 月 日
任 意 評 価 申 請 書
日 本
E R I
株 式 会 社 御中
申請者
会 社 名 印 代表者名
所 在 地 電 話
下記について、構造性能評価を受けたいので、次の通り申請します。
申請にあたっては、日本 E R I 株式会社 任意評価業務規定（構造評価に係る部分） 及び 同任意評価業務約款を遵守します。
また、この申請書及び添付図書の記載の事項は、事実に相違ありません。
記
性 能 評 価 区 分
種別 1．建築物 2．工作物（ ）
構造種別 1．コンクリート構造 2．鋼構造（鉄骨鉄筋コンクリート構造含む） 3．木質構造 4．その他（ ）
構造形式 1．耐震構造 2．免震構造 3．制震構造
区分 Ⅰ．個別建築物 新規 ・ 変更（既評価番号： ）
その他の性能評価・評定 等 なし ・ あり（委員会名： ）
件 名
性能評価を受けようとする建築物等の名称
連 絡 先
会社名： 所在地：〒 部課名：
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 役職名及び担当者名：
電 話： FAX：
E-Mail：
承 諾 印 及 び 承 諾 日
※
評価手数料請求先
(会社名のみ記入) 手数料額
※
(税込)
請求書送付先
担当者名も記入のこと)
確認検査機関 日本ERI㈱本社，( )支店 ・ 特定行政庁 ・ その他機関 ・ 未定
①申請者が法人の場合には、代表者の役職及び氏名もあわせて記載して下さい。
申 込 事 項
件 名申請者（会社名）
設 計 者 一 般： 構 造：
評価申込理由
既評価状況 （類似案件等）
案 件 概 要
建築場所 用 途
面 積 建築面積： ㎡ 延べ面積： ㎡ 高 さ 建築物高さ： ｍ 軒の高さ： ｍ
階 数 地上： 階 地下： 階 塔屋： 階
【構造上の特徴 及び 構造設計方針】
